Set e Setting

Set: Ambulatori, Laboratori, Diurno, Residenziale breve, Domiciliare,
“In vivo”

Premessa

Nel corso di meno di centocinquanta anni numerose rivoluzioni sono avvenute per quanto riguarda il trattamento del disagio psichico. La prima transizione si è attuata grazie all’avvento della Psicoanalisi, nel periodo a cavallo tra l’Ottocento ed il Novecento. Altri passaggi storici si sono concretizzati nel Novecento con il progressivo superamento della istituzione manicomiale, l’avvento della cura in ambito territoriale e la sintesi degli psicofarmaci. Un ulteriore recente sviluppo sembra palesarsi in questo scorcio iniziale del terzo millennio, grazie agli sviluppi delle Neuroscienze che mettono a disposizione dei clinici nuovi set particolarmente innovativi con l’avvento di strumentazioni molto compatte e maneggevoli che possono essere utilizzate nel lavoro clinico.

Grande cura è stata rivolta al set nell’ambito del movimento psicanalitico. Basti pensare alla attenzione di Freud per il luogo della cura, la posizione del paziente nel famoso divano e quella del terapeuta fuori dal campo visivo del primo. Diversa l’esperienza di Jung che, operando in una struttura residenziale per pazienti gravi, doveva confrontarsi con metodologie basate sostanzialmente sul controllo fisico dei pazienti. Il suo lavoro tentò coraggiosamente di introdurre la comprensione dei processi della psiche dei degenti in un set dove il disagio non doveva essere compreso e spiegato ma solo controllato, di sovente con estrema brutalità.

L’avvento degli psicofarmaci, a partire dalla metà del Novecento, ha alimentato molte speranze e modificato nuovamente in senso medico il setting del trattamento del disagio psichico. Purtroppo la sempre maggiore diffusione di ansiolitici, antidepressivi e neurolettici (oggi in assoluto i farmaci più consumati sul nostro pianeta) accanto ad alcuni risultati positivi, quali il controllo della sintomatologia, con una migliore possibilità di intervento psicoterapico e riabilitativo, ha comportato il riaffermarsi di una visione riduzionista e biologista del disagio psichico. Oltre a ciò le Aziende farmaceutiche produttrici di psicofarmaci sono divenute così ricche e potenti da condizionare pesantemente, con le loro interessate sponsorizzazioni, la maggior parte della ricerca psichiatrica.

La rivoluzione dell’Antipsichiatria e, in Italia specificamente, il lavoro innovatore e coraggioso di Franco Basaglia, hanno segnato la seconda parte degli anni Settanta. Si costituì allora un grande movimento scientifico, sociale e politico a cui ho avuto la possibilità di partecipare personalmente, quando, ancora studente di Medicina, militavo nella sinistra studentesca, prendendo parte attivamente a molte manifestazioni politiche in favore della chiusura dei manicomi e dell’avvento di una assistenza territoriale. Questo grande sogno si realizzò di lì a poco con la approvazione della famosa legge 180 che finalmente cancellava la vergogna del manicomio per iniziare ad attuare nuove forme di trattamento del disagio psichico. Posso affermare con orgoglio che la mia attività di Psichiatra, di Psicologo Clinico e di Psicoterapeuta si è svolta tutta dopo la attuazione della 180 e che quindi non ho dovuto subire il “peccato originale” di certa Psichiatria biologica manicomialistica tutta a base di strumenti di contenzione, di elettroshock e di dosi da cavallo di psicofarmaci. Nel corso della mia carriera ho avuto modo, operando presso la Clinica Psichiatrica della Università di Catania, e presso il “Centro Clinico ALETEIA” da me fondato ad Enna, di sperimentare molteplici tipi di set e di setting, alcuni anche innovativi e spesso veramente controcorrente come nel caso della schizofrenia da me ribattezzata “Entropia della Mente” e per la quale ho creato set e setting rivoluzionari nel quadro del protocollo “Entropia Negativa”.

La mia ormai trentennale esperienza nel trattamento del disagio psichico, nella ricerca nell’ambito delle neuroscienze mi hanno consentito di individuare alcune topiche innovative nel contesto della tematica dei set e dei setting della terapia del disagio psichico che riassumerò qui di seguito.

Trattamento esclusivamente farmacologico

Lo considero mistificatorio e fallimentare. Costituiscono un set contro cui battersi, vista la tendenza alla sua sempre più capillare diffusione grazie al potentissimo sostegno delle multinazionali del farmaco.

Set integrati, Farmacologico, Psicoterapico, Riabilitativo

Gli unici che consentano, non solo il “controllo” temporaneo dei sintomi, ma anche la comprensione la spiegazione dei processi psichici disfunzionali in vista della loro modificazione e della evoluzione verso condizioni dinamiche di maggiore integrazione. In questo ambito si utilizzano i set ed i setting dell’ambulatorio, del reparto di crisi, del reparto di degenza (molto limitatamente) del day hospital, del centro diurno, della comunità terapeutica e degli appartamenti protetti.

Notevole impulso abbiamo dato, nell’ambito del gruppo di lavoro da me coordinato, allo sviluppo di interventi in “vivo” da attuarsi secondo le modalità del lavoro domiciliare, ambientale e residenziale secondo una modalità da me denominata “Day Therapy” Queste ultime modalità di intervento sembrano particolarmente promettenti e hanno consentito di migliorare la prognosi di affezioni gravi come la schizofrenia, il disturbo ossessivo compulsivo, i disturbi della alimentazione e le dipendenze. I risultati conseguiti in molti anni di sperimentazione sono incoraggianti.

La topica del set del trattamento del disagio psichico resta al centro della riflessione scientifica ma anche sociale e politica. Frequenti sono purtroppo i tentativi di riproporre vecchie ottiche custodialistiche e nuovi manicomi, magari privati ma ben sostenuti dallo Stato. Mi sento impegnato come studioso, clinico e docente, insieme alla community ALETEIA contro ogni tentativo, purtroppo probabile, dato il prossimo insediamento di un governo di destra, di riproporre revisioni della 180 che costituisce vanto della psichiatria italiana in favore della reintroduzione di nuovi ghetti per i pazienti afflitti da disagio psichico.

Sulla base delle argomentazioni appena esposte abbiamo sviluppato ed introdotto presso i Centri Clinici ALETEIA una serie di set differenziati per le diverse condizioni del lavoro clinico quali:

Ambulatori

In questo contesto si svolgono prevalentemente gli interventi di consultazione Psichiatrica, psicologica, Psicoterapica e Riabilitativa che si attuano con sedute articolate in genere con cadenza di una la settimana.

Laboratori

In questo ambito si svolgono esperience di psicoeducazione e promozione della salute come nei Laboratori Tacitamente, i Genitorialmente e di Pet Experience

Diurno

Più propriamente definibile Outpatient Intensive Care Unit (O.I.C.U.) costituisce l’ambito privilegiato per il trattamento intensivo che si articola pere tutta la giornata di patologie severe quali psicosi, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi della alimentazione. La modalità di trattamento, che quasi sempre utilizza il setting gruppale e quella da noi sperimentata con il nome di “Day Therapy”

Residenziale breve

Se in generale preferiamo non allontanare il paziente da casa, talvolta ciò può essere necessario in alcune condizioni cliniche. Si pensi, per esempio, ai disturbi della alimentazione quando nelle ore notturne il paziente può abbandonarsi alle abbuffate o al vomito autoindotto o all’esercizio fisico compulsivo. In questi casi il paziente viene ospitato presso la foresteria del Centro Clinico ALETEIA di Enna ma solo per pochi giorni la settimana, consentendo il ritorno a casa negli altri. Ciò serve per consentire al paziente un intervento intensivo con la presenza del terapeuta anche nelle ore notturne ma tale soluzione permette anche di valutare in che misura le nuove competenze acquisite dal paziente, durante il ciclo residenziale breve vengano generalizzate alle reali condizioni di vita presso la sua abitazione.

Domiciliare

In alcuni casi è necessario prevedere un lavoro di assessment, psicoterapico o riabilitativo presso la abitazione del paziente. Tale tipologia di intervento da noi sperimentata da anni con soddisfazione e successo, consente di raccogliere moltissimi dati e di attivate tecniche terapeutiche altrimenti non praticabili.

“In vivo”

Questo setting vede il paziente (o i pazienti) dedicarsi ad attività reali svolte nel loro fisiologico ed appropriato contesto. Per esempio il paziente può condividere col terapeuta una esperienza ludica o di intrattenimento volta a migliorare le competenze di gratificazione (per esempio una gita, una attività sportiva, un pomeriggio al cinema o al teatro) oppure attività pratiche come pianificare la spesa e poi effettuarla realmente per riappropriarsi di competenze esecutive perdute o mai sviluppate.

Setting: individuale, in gruppo, con la famiglia, della coppia, di comunità e nel network

Gli interventi integarti, farmacologici, psicoterapici e riabilitativi, attuati presso i Centri Clinici ALETEIA sono articolati in una dimensione sistemica, sociale ed ecologica.

Secondo questa concezione l’individuo afflitto da disagio non può essere valutato e curato al di fuori dei sistemi dei quali fa parte. Per tale ragione presso i Centri Clinici ALETEIA vengono sistematicamente svolte attività cliniche non solo col paziente ma anche coinvolgendo la coppia, e la intera famiglia. Non vengono trascurati anche interventi di comunità nel network. Per esempio se il paziente è un o studente e frequenta la Scuola, sarà indispensabile un intervento in tale contesto per sensibilizzare i docenti e coinvolgerli nel lavoro terapeutico e riabilitativo.